.::. دبیرخانه هیات اجرایی جذب دانشگاههای آزاد اسلامی استان زنجان .::.

فرم شماره 1

مشخصات متقاضی

تاریخ: 1392/09/25 - 08:50


 

 

محل الصاق عكس

 

فرم شماره 1

باسمه تعالي

دبیر خانه هیأت اجرایی جذب استان زنجان

  (پرسشنامه)

مخصوص داوطلبان استخدام oراتبه oطرح سربازي o

در هيأت علمي دانشگاهها و مؤسسات آموزش عالي ، پژوهشي و فناوري كشور

تذكر مهم :

1-     خواهشمند است قبل از تكميل اين فرم آن را به دقت مطالعه فرمائيد.

2-     لطفاً پرسشنامه را به طور كامل و خوانا در دو نسخه تكميل نمائيد.

3-     تصوير پرسشنامه تكميل شده پذيرفته نمي شود.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1-    مشخصات متقاضي

نام : ..........................................................                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نام خانوادگي : ............................................................            

نام پدر : .................... شماره شناسنامه : .......................... محل تولد : ................. محل صدور : ................. تاريخ تولد : ............ مذهب : ...................... تابعيت : ......................... وضعيت تأهل : مجرد £متأهل £شماره كد ملي : ...................................... تلفن همراه : ............................................ تلفن محل كار : ........................................... تلفن منزل :..............................................

وضعيت نظام وظيفه : خدمت كرده £معافيت تحصيلي £معافيت دائم £مشغول خدمت £تاريخ پايان خدمت ..................

مشخصات همسر :

نام و نام خانوادگي : ................................................ تابعيت : ........................ مذهب : ....................... محل تولد : ...................... مدرك تحصيلي : ...................................................... شغل : ............................

نشاني و تلفن محل كار همسر : .......................................................................................................................................................

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

2- سوابق تحصيلات دانشگاهي :

رديف

مقطع تحصيلي

رشته تحصيلي

كشور محل تحصيل

دانشگاه محل تحصيل

تاريخ شروع

تاريخ پايان

1

کاردانی

 

 

 

 

 

2

کارشناسی

 

 

 

 

 

3

كارشناسي ارشد

 

 

 

 

 

3

دكتري

 

 

 

 

 

3

دوره هاي تخصصي ديگر

 

 

 

 

 

 

3- سوابق آموزشي و پژوهشي : چنانچه در دانشگاهها يا مؤسسات آموزش عالي و پژوهشي سابقه تدريس يا پژوهش د

اريد در جدول ذيل مرقوم فرمائيد.

نام دانشگاه يا مؤسسه آموزشي و پژوهشي

عنوان درس هايي كه تدريس نموده يا مي نمائيد

تاريخ شروع

تاريخ پايان

آدرس مؤسسه

تلفن

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4- سوابق اشتغال متقاضي :

نام محل‌كار

واحدسازماني

نوع مسئوليت

شهرستان

تاريخ شروع

تاريخ پايان

نشاني

تلفن

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5- معرفان علمي : مشخصات سه نفر از افرادي كه به لحاظ علمي شناخت جامعي از شما داشته باشند را در جدول ذيل مرقوم

فرمائيد. (معرفان درصورت امكان شاغل دربخشهاي دولتي و ترجيحاً دانشگاهي يا حوزوي بوده از بستگان سببي و نسبي نباشد.)

رديف

نام و نام خانوادگي

نوع رابطه ونحوه آشنايي

مدت‌آشنايي

شغل‌معرف

نشاني محل كار يا سكونت

تلفن ثابت وهمراه

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

6- معرفان عمومي : مشخصات پنج نفر از افرادي كه به لحاظ اخلاقي و مذهبي شناخت جامعي از شما داشته باشند را در جدول ذيل مرقوم فرمائيد. (معرفان در صورت امكان شاغل در بخش هاي دولتي و ترجيحاً دانشگاهي يا حوزوي بوده از بستگان سببي و نسبي نباشند.)

رديف

نام و نام خانوادگي

نوع رابطه ونحوه آشنايي

مدت‌آشنايي

شغل‌معرف

نشاني محل كار يا سكونت

تلفن ثابت وهمراه

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

7- نشاني متقاضي :

نشاني كامل پستي

كد پستي

تلفن ثابت و همراه

محل سكونت فعلي :

 

 

محل كار :

 

 

پست الكترونيكي :

 

 

 

8- مدارك لازم براي تشكيل پرونده :

 

1. تصوير (آخرين مدرك تحصيلي دو نسخه)

2. ارزشيابي دائم يا موقت مدارك تحصيلي اخذ شده از كشورهاي خارجي كه توسط وزارت علوم، تحقيقات و فناوري ارزشيابي شده باشد.

3. شناسنامه علمي (خلاصه)

4. تصوير كارت ملي (هر دو طرف) در يك نسخه

5. يك نسخه تصوير از تمامي صفحات شناسنامه

6. يك نسخه تصوير برگ پايان خدمت يا معافيت دائم يا موقت يا دوره نظام وظيفه

7. چهار قطعه عكس جديد 4×3

8. شرح حال مختصري از دوران زندگي خود با تكيه بر جنبه هاي عقيدتي و علمي

 

 

 

 

اينجانب                                 با صحت و دقت به سؤالات اين پرسشنامه پاسخ گفته و نسبت به آن خود را مسئول و متعهد مي دانم. ضمناً تمامي مدارك خواسته شده فوق را همراه با اين پرسشنامه ارسال مي نمايم چنانچه به دليل نقص مدارك پرونده اينجانب بلااقدام بماند، مسئوليت آن بر عهده من مي باشد و هيأت اجرائي جذب اعضاي هيأت علمي دانشگاه در اين باره هيچگونه مسئوليتي ندارد.

تذكر : نوشتن تاريخ تقاضا ضروريست، لطفاً فراموش نفرمائيد.

 

 

 

                                                             امضاء و تاريخ تقاضا: